ulcère de stress

physiopathologie multifactorielle

  • altération de la barrière muqueuse gastrique
  • d'apparition précoce (souvent présente dès l'admission)
  • FdR: ventilation mécanique >48h, coagulopathie, absence de nutrition entérale, absence de prophylaxie anti H2

rationnel

  • les hémorragies gastro-intestinales sont associées à une augmentation de la mortalité et de la durée de séjour en réanimation 
  • Des études ont comparé anti H2 Vs Placebo en prophylaxie de l'ulcère de stress montrant une réduction de l'incidence des hémorragie gastro-intestinales.
  • A l'origine de recommandations sur l'utilisation d'IPP en prévention de l'ulcère de stress chez les patients ventilés 


rationnel

  • la pertinence de ces recommandations n'a pas été validé par des études IPP vs Placebo
  • de récentes études associent l'administration d'IPP a visée prophylactique à des complications notables (PAVM et infection à clostridium difficile)

Méthodologie

étude prospective

randomisée

contrôlée (placebo)

groupe parallèle

en double aveugle

unicentrique


méthodologie

inclus: 

patient de réanimation

de janvier 2014 à janvier 2015

devant être ventilés mécaniquement >24h

pouvant recevoir une nutrition entérale précoce <48h

exclus:

anti-acides avant l'admission

Hémorragie digestive à l'admission

ATCD de maladie ulcéreuse

chirurgie du tractus digestif superieur ou chirurgie cardiaque au cours de l'hospitalisation

corticothérapie systémique (>100mg de prednisolone)

réadmission en réanimation

patient ne pouvant recevoir la première dose dans les 36h

femmes enceintes, témoins de jéhovahs, soins palliatifs

méthodologie

groupes parallèles :

 Pantoprazole 40mg (10ml) IVL / Placebo 10ml IVL

1 dose par jour jusqu'à l'arrêt de la ventilation mécanique ou 14j Maximum

Méthodologie

critères de jugement principaux: 

  • survenue d'une hémorragie digestive cliniquement significative (hématémèse, méléna ou hématochésie

associée à diminution Hb > 2g/dL, diminution de la PA>20mmHg ou necessité d'hémostase endoscopique ou chirurgicale)

  • survenue d'une infection respiratoire ou PAVM (définition standardisée)
  • survenue d'une infection à clostridium difficile ( recherche de toxine si >3 selles par jour)



résultats 

Résultats

Résultats

- hémorragies gastro-intestinales : aucune, les 2 groupes confondus

-PAVM : 3 en tout -->1/108 groupe placebo soit 0.9% IC95[0.02-5.1], 2/106 groupe IPP soit 1.9% IC95[0.2-5.1]

- 30 patients groupe IPP et 40 patients groupe placebo ont été testé pour le C.Difficile : 1 patient + dans le groupe IPP 

Résultats

Pas de différence significative sur les critères secondaires: 

  • saignement manifeste
  • Taux d'hémoglobine en analyse covariée avec transfusion
  • mortalité à 90 jours
  • durée de séjour en réanimation et à l'hopital

discussion

Aucun bénéfice constaté

  • sur la survenue d'hémorragie cliniquement significative


  • sur le taux d'hémoglobine ou la nécessité de transfusion en CGR

Aucun effet néfaste constaté 

  • sur la survenue de PAVM
  • sur la survenue d'une infection à clostridium difficile

Discussion

limites: 

  • puissance probablement insuffisante
  • pas de calcul du nombre de sujet nécessaire
  • échantillon limité
  • étude unicentrique


conclusion

  • d'autres études sont nécessaires (multicentrique/ échantillon plus large/ critère majeur adapté)
  • il faut probablement continuer à administrer des IPP chez les patients à très haut risque
  • les recommandations concernant les patients à risque relativement plus faible pourraient être amenées à évoluer.


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by tplea

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Public - 9/28/16, 1:42 PM